Title: Mod. a)
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Company: Comune di Gabicce Mare

Mod. 1)

                                                                                           AL COMUNE DI
                                                                                           GABICCE MARE

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________

nato a ____________________________ il ____________e residente a Gabicce Mare in 

V./P.zza _______________________________ n. __________  Tel ________________

C.F. ___________________________;

CHIEDE

ai sensi della L.R. 30/98 e successive modifiche, il contributo previsto per l’intervento “Assistenza integrativa nell’ambito familiare a propri componenti non autosufficienti o con problemi di salute mentale o malati oncologici” di cui all’art. 2 comma 1 lett. b), ANNO 2005

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art.75 D.P.R. 445/00)

A tal fine dichiara:

•	di essere disoccupato
•	di aver chiesto un periodo di aspettativa senza assegni per mesi n. ________
•	di essere un lavoratore autonomo
•	di essere in cassa integrazione
•	di essere convivente o risiedere in un’abitazione dello stesso edificio o contigua con il familiare assistito
•	che il familiare assistito, non autosufficiente, ha un’invalidità pari o superiore al 75% (_____)
•	che il familiare assistito ha problemi di salute mentale
•	che il malato assistito è un malato oncologico
•	che il familiare assistito non è beneficiario dell’assegno di accompagnamento 
•	che il familiare assistito beneficia dell’assegno di accompagnamento e utilizza la somma ai sensi della L.18/80
•	di non aver beneficiato, per le medesime finalità, di altri contributi erogati ai sensi di altri leggi regionali o statali
•	altro (specificare) ______________________________________________________

dichiara inoltre che il proprio ISEE è il seguente: €. ____________________

Il richiedente allega alla presente:

•	Certificazione di invalidità rilasciata dalla Commissione di 1°istanza per l’accertamento degli stati di invalidità civile della AUSL
•	Certificazione relativa a problemi di salute mentale e non autosufficienza certificata dalla struttura pubblica specialistica della AUSL
•	Certificazione medica relativa alla malattia oncologica
•	Atto notorio o altra documentazione che attesti l’uso dell’assegno di accompagnamento per le finalità di cui alla L.18/80

FIRMA

Data______________						_____________________                                            

Ai sensi dell’art. 2 comma 11 della L. n. 191 del 16.06.98, , la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:

•	a tale dichiarazione si allega copia di un valido documento di identità;

oppure

•	tale dichiarazione viene resa e firmata in presenza del dipendente addetto all’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Gabicce Mare previa ammonizione sulla responsabilità penale cui il dichiarante può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Previa ammonizione sulla responsabilità penale cui il dichiarante può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Identificazione tramite: _____________________________________________________________

                                                                              IL DIPENDENTE DEI SERVIZI SOCIALI

INFORMATIVA PRIVACY  (Art.13 del D.lgs.30 giugno 2003 n. 196)
Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti per accedere ai servizi on-line è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nelle singole materie che disciplinano i servizi ed avverrà presso il Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti n.66 con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: Incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio e incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio servizi sociali.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti, 66-61011 Gabicce Mare. L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet, così come il regolamento approvato con Deliberazione di C.C. n.9 del 26.02.2002.

Mod. 2)

                                                                                           AL COMUNE DI
                                                                                           GABICCE MARE

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________

nato a ____________________________ il ____________e residente a Gabicce Mare in 

V./P.zza _______________________________ n. __________  Tel ________________

C.F. ___________________________;

CHIEDE

ai sensi della L.R. 30/98 e successive modifiche, il contributo previsto per l’intervento “Superamento di situazioni di disagio sociale o economico” di cui all’art. 2 comma 1 lett. d), ANNO 2005

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art.75 D.P.R. 445/00)

A tal fine dichiara di trovarsi in temporanea grave difficoltà sociale e/o economica legata a :

•	divorzio o separazione relativi all’anno in corso o a quello precedente ( difficoltà legate al mantenimento dei figli per inadempienza di chi di dovere)
•	stato di detenzione o di ricovero in struttura di recupero di un componente il nucleo familiare che perduri da almeno un anno
•	problematiche di ordine psico-sociale e sanitario concernente i figli minori 
•	canone di locazione superiore a €. 300,00 con contratto di locazione regolarmente registrato (Reg. n._________ del ____________). Alloggio ubicato in v._________________________
•	di non aver beneficiato, per le medesime finalità, di altri contributi erogati ai sensi di altri leggi regionali o statali

dichiara inoltre che il proprio ISEE è il seguente: €. __________________

Il richiedente allega alla presente:

•	Documentazione medica e sociale riguardante la problematica psico-sociale e sanitaria concernente figli minori

FIRMA

Data______________						_____________________  

                                          
Ai sensi dell’art. 2 comma 11 della L. n. 191 del 16.06.98, , la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:

•	a tale dichiarazione si allega copia di un valido documento di identità;

oppure

•	tale dichiarazione viene resa e firmata in presenza del dipendente addetto all’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Gabicce Mare previa ammonizione sulla responsabilità penale cui il dichiarante può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Previa ammonizione sulla responsabilità penale cui il dichiarante può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Identificazione tramite: _____________________________________________________________

                                                                              IL DIPENDENTE DEI SERVIZI SOCIALI

INFORMATIVA PRIVACY  (Art.13 del D.lgs.30 giugno 2003 n. 196)
Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti per accedere ai servizi on-line è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nelle singole materie che disciplinano i servizi ed avverrà presso il Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti n.66 con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: Incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio e incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio servizi sociali.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti, 66-61011 Gabicce Mare. L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet, così come il regolamento approvato con Deliberazione di C.C. n.9 del 26.02.2002.

Mod. 3)

                                                                                           AL COMUNE DI
                                                                                           GABICCE MARE

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________

nato a ____________________________ il ____________e residente a Gabicce Mare in 

V./P.zza _______________________________ n. __________  Tel ________________

C.F. ___________________________;

CHIEDE

ai sensi della L.R. 30/98 e successive modifiche,  il contributo previsto per l’intervento “Nascita e adozioni di figli” di cui all’art. 2 comma 1 lett. a), ANNO 2005

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art.75 D.P.R. 445/00)

A tal fine dichiara:

•	di avere la cittadinanza italiana o di uno stato aderente all’Unione Europea
•	di avere la cittadinanza di uno Stato extra europeo (Specificare:___________) e di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno
•	di essere residente nel Comune di Gabicce Mare
•	che il proprio figlio è nato il ____________________
•	di non aver beneficiato di trattamenti previdenziali di maternità a carico dell’INPS per lo stesso evento
•	di aver beneficiato del trattamento previdenziale di maternità a carico dell’INPS per l’importo di €. _________________

dichiara inoltre che il proprio ISEE è il seguente: €. __________________

FIRMA

Data______________						_____________________                                            

Ai sensi dell’art. 2 comma 11 della L. n. 191 del 16.06.98, , la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:

•	a tale dichiarazione si allega copia di un valido documento di identità;

oppure

•	tale dichiarazione viene resa e firmata in presenza del dipendente addetto all’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Gabicce Mare previa ammonizione sulla responsabilità penale cui il dichiarante può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Previa ammonizione sulla responsabilità penale cui il dichiarante può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Identificazione tramite: _____________________________________________________________

                                                                              IL DIPENDENTE DEI SERVIZI SOCIALI

INFORMATIVA PRIVACY  (Art.13 del D.lgs.30 giugno 2003 n. 196)
Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti per accedere ai servizi on-line è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nelle singole materie che disciplinano i servizi ed avverrà presso il Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti n.66 con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: Incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio e incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio servizi sociali.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti, 66-61011 Gabicce Mare. L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet, così come il regolamento approvato con Deliberazione di C.C. n.9 del 26.02.2002.