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Punteggio ……………………………….

Accesso prioritario ……………………	
COMUNE DI GABICCE MARE				
Settore servizi sociali ed educativi

DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASILO NIDO

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
				Cognome……………………………. Nome…………………………
				Padre [ ]		Madre [ ]		Tutore [ ]
DEL BAMBINO		Cognome……………………………. Nome…………………………
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA 

che il/la bambino/a di cui si chiede l’iscrizione è:
nato a …………………………………………..……… (…..) il ……………………………………. residente a ……………………………………… in Via ……………………………..….. n°…..… a cittadinanza…………………………………………………………………………………………….
telefono abitazione ………………………………….. altri recapiti telefonici ………..……………...
corrispondente a ………………………………/……………………………………./…………… indirizzo e-mail ………………………………………………………………………………………..

N.B. qualora il/la bambino/a	sia disabile, la certificazione medica specialistica va consegnata al Responsabile dei servizi sociali.

INFORMAZIONI SULLA FAMIGLIA CONVIVENTE
			
					Padre o convivente			Madre o convivente
cognome e nome		………………………………....	…………………………………
data di nascita		………………………………....	…………………………………
professione			………………………………....	…………………………………
indirizzo sede di lavoro	………………………………....	…………………………………
recapito telef. sede lavoro	………………………………....	…………………………………

Barrare la voce che interessa
	parte riservata all’ufficio	
[]	1.a    Stato di gravidanza della madre
        (in caso affermativo allegare la certificazione medica)		
[]	1.b    Fratelli fino a 3 anni di età; nato/a il….………………….*
1.b1  Se gemelli barrare []		
[]	1.c    Fratelli fino a 6 anni di età; nato/a il …………………….*		
[]	1.d    Fratelli finoa 14 anni di età; nato/a il …………………….*		
[]	1.e    Figli frequentanti l’asilo nido “Le Nuvole” 		
[]	1.f    Presenza nella famiglia convivente di persone affette da gravi 
        malattie o invalidità pari o superiore al 75% (certificate)		

* si considera l’età al momento di presentazione della domanda

ATTIVITA’ LAVORATIVA DEI GENITORI

Barrare la voce che interessa
	parte riservata all’ufficio	
2. TIPO ATTIVITA’		
	Padre o convivente	Madre o convivente		
2.a    Disoccupato	[]	[]		
2.b    Studente (in corso con obbligo di frequenza) 	[]	[]		
2.c    Lavoratore autonomo	[]	[]		
2.d    Lavoratore dipendente	[]	[]		
2.e    Lavoratore dipendente/autonomo	[]	[]		
2.f    Lavoratore stagionale autonomo   	[]	[]		
2.g   Lavoratore stagionale dipendente	[]	[]		
3. LAVORO IN TURNAZIONE (solo per lavoratori dipendenti) modalità		
3.a    Mattino/pomeriggio/notte	[]	[]		
3.b    Un giorno al mattino /un giorno al 
         pomeriggio	[]	[]		
3.c    Una settimana al mattino/una
         settimana al pomeriggio	[]	[]		

4. ORARIO DI LAVORO GIORNALIERO		
N.B. L'orario di lavoro NON deve contenere le pause pranzo e i tempi di trasferimento
                          Padre o convivente                            Madre o convivente

n. [  ]  giorni fino a 4 ore                             n. [  ]   giorni fino a 4 ore     
n. [  ]  giorni oltre le 4 ore/fino a 6 ore       n.  [  ]  giorni oltre le 4 ore/fino a 6 ore                        
n. [  ]  giorni oltre le 6 ore/fino a 8 ore       n.  [  ]  giorni oltre le 6 ore/fino a 8 ore  
n. [  ]  giorni oltre le 8 ore                           n.  [  ]  giorni oltre le 8 ore

5. ORARIO DI LAVORO SETTIMANALE		
	Padre o convivente	Madre o convivente		
5.a    Da 18 a 24 ore	[]	[]		
5.b    Oltre le 24 ore/fino a 36 ore	[]	[]		
5.c    Oltre le 36 ore/fino a 40 ore         	[]	[]		
5.d    Oltre 40 ore	[]	[]		
6. PENDOLARITA’: DISTANZA DEL LUOGO DI LAVORO (SEDE FISSA) DALL’ABITAZIONE (percorsi quotidiani solo andata) 		
	Padre o convivente	Madre o convivente		
6.a    Da 20 a 40 Km	[]	[]		
6.b    Oltre 40 Km	[]	[]		
7. LAVORO FUORI SEDE (SEDE VARIABILE)		
7.a    Con rientro a casa settimanale	[]	[]		
7.b    Con rientro a casa dopo un
         periodo superiore a due settimane	[]	[]		

PREFERENZE SULLA FRUIZIONE DEL SERVIZIO

A - [ ]	Frequenza del nido nella sola mattinata con uscita non oltre le 13,30	
B - [ ]	Frequenza del nido per l’intera giornata con uscita non oltre le 16,30*	
 * Il servizio pomeridiano è garantito solo per un numero limitato di bambini

ACCESSI PRIORITARI

[ ]	Bambini con relazione dei servizi sociali territoriali 	
[ ]	Bambini con disabilità certificate	
[ ]	Bambini conviventi con un solo genitore	
[ ]	Bambini in affido familiare	
[ ]	Bambini con un genitore con invalidità pari o superiore al 75%, disabilità o malattia grave certificata 	

ALTRE INFORMAZIONI

-	Nome del Pediatra di base ……………………………………………………………………

-	Sottoposto alle vaccinazioni d’obbligo presso l’ASL di …………………….. SI [ ]    NO [ ]

Il sottoscritto si impegna a comunicare qualunque variazione a quanto sopra dichiarato all’ufficio Servizi Sociali (Tel. 0541/831584 – Fax. 0541/831592 – E-mail: servizisociali@comune.gabicce-mare.ps.it).

DATA DI PRESENTAZIONE			………………..………………………………..

FIRMA DEL RICHIEDENTE			…………………………………………………

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

FIRMA DEL FUNZIONARIO INCARICATO
AL RITIRO DELLA DOMANDA 			…………………………………………………

INFORMATIVA PRIVACY  (Art.13 del D.lgs.30 giugno 2003 n. 196)
Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti per accedere ai servizi on-line è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nelle singole materie che disciplinano i servizi ed avverrà presso il Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti n.66 con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: Incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio e incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso i singoli servizi comunali interessati dalla richiesta;
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento Comune di Gabicce Mare, Via C.Battisti, 66-61011 Gabicce Mare. L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet, così come il regolamento approvato con Deliberazione di C.C. n.9 del 26.02.2002.

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